Pflegeeinschätzung - Wikipedia

Pflegeprüfung ist das Sammeln von Informationen über den physiologischen, psychologischen, soziologischen und spirituellen Status eines Patienten durch eine lizenzierte Registered Nurse. Die Pflegeprüfung ist der erste Schritt im Pflegeprozess. Ein Teil der Pflegeprüfung kann an zertifizierte Pflegefachkräfte delegiert werden. Vitals und EKGs können an zertifizierte Pflegekräfte oder Krankenpflegetechniker delegiert werden. (Nurse Journal, 2017) Sie unterscheidet sich von einer medizinischen Diagnose. In einigen Fällen ist die Bewertung der Pflege sehr breit und in anderen Fällen kann sie sich auf ein Körpersystem oder die psychische Gesundheit konzentrieren. Die Pflegebeurteilung wird verwendet, um den aktuellen und zukünftigen Bedarf der Patientenversorgung zu ermitteln. Es beinhaltet die Erkennung einer normalen Körperphysiologie im Vergleich zu einer anormalen Körperphysiologie. Die umgehende Erkennung relevanter Veränderungen zusammen mit der Fähigkeit des kritischen Denkens ermöglicht es der Pflegekraft, geeignete Interventionen zu identifizieren und zu priorisieren. ^[2] Möglicherweise ist bereits ein Beurteilungsformat für bestimmte Einrichtungen und unter bestimmten Umständen vorhanden.

Das Kundeninterview [ edit ]

Bevor die Beurteilung beginnen kann, muss die Krankenschwester eine professionelle und therapeutische Kommunikationsweise einrichten. Dies entwickelt eine Beziehung und legt den Grundstein für eine vertrauensvolle, nicht wertende Beziehung. Dadurch wird auch sichergestellt, dass sich die Person bei der Offenlegung persönlicher Informationen so wohl wie möglich befindet. Eine übliche Methode zur Einleitung einer therapeutischen Kommunikation durch die Krankenschwester besteht darin, dass sich die Krankenschwester selbst oder sich selbst vorstellt. Das Interview fragt den Klienten, wie er angesprochen werden möchte und wie die Themen, die in das Interview aufgenommen werden sollen, allgemein sind.

Die therapeutischen Kommunikationsmethoden der Pflegebewertung berücksichtigen das Entwicklungsstadium (Kleinkind vs. ältere Menschen). , Privatsphäre, Ablenkungen, altersbedingte Kommunikationshemmnisse wie sensorische Defizite und Sprache, Ort, Zeit, nonverbale Hinweise. Die therapeutische Kommunikation wird auch dadurch erleichtert, dass der Gebrauch von medizinischem Fachjargon vermieden wird und stattdessen gebräuchliche Begriffe verwendet werden, die vom Patienten verwendet werden.

Im ersten Teil des persönlichen Interviews führt die Krankenschwester eine Analyse der Patientenbedürfnisse durch. ^[5] In vielen In den meisten Fällen erfordert der Klient eine fokussierte Beurteilung und nicht eine umfassende pflegerische Bewertung der gesamten Körpersysteme. In der fokussierten Beurteilung wird die Hauptbeschwerde bewertet. Die Krankenschwester kann bei der Beurteilung Akronyme verwenden:

• OLDCART
  • O Anlass zu gesundheitlichen Bedenken oder Beschwerden
  • L Auftreten von Schmerzen oder anderen Symptomen im Zusammenhang mit dem betroffenen Körperbereich
  • D urteil der gesundheitlichen Bedenken oder Beschwerde
  • C haracteristics
  • A erschwerende Faktoren oder was die Besorgnis oder Beschwerde verschlimmert
  • R entscheidende Faktoren oder was die Besorgnis oder Beschwerde verbessert
  • T Vorbereitungen oder Behandlungen, die in der Vergangenheit oder während der Behandlung versucht wurden

Patientenhistorie und Interview [ edit ]

Auskultatorisches Aneroid-Blutdruckmessgerät mit Stethoskop

Die Patientenanamnese und das Interview werden berücksichtigt Seien Sie subjektiv, aber in Kombination mit objektiven Messungen immer noch von großer Bedeutung. Qualitativ hochwertige Interviewstrategien beinhalten die Verwendung offener Fragen. Offene Fragen sind Fragen, die nicht mit einem einfachen "Ja" oder "Nein" beantwortet werden können. Wenn die Person nicht in der Lage ist, zu antworten, erhalten Familienangehörige oder Bezugspersonen die Möglichkeit, die Fragen zu beantworten.

Die typische Pflegeeinschätzung im klinischen Umfeld wird die Erfassung von Daten zu Folgendem sein:

• Beschwerde und Art der Symptome
• Einsetzen der Symptome
• Schweregrad der Symptome
• Klassifizierung der Symptome als akut oder chronisch
• Gesundheitsgeschichte
• Familiengeschichte
• Sozialgeschichte
• derzeitige medizinische und / oder Pflegemanagement
• Verständnis von medizinischen und Pflegeplänen
• Krankheitsempfinden ^[8]

Darüber hinaus kann die Pflegeeinschätzung die Überprüfung der Ergebnisse von Laborwerten wie Blutuntersuchungen und Urinanalysen umfassen. Krankenakten des Kunden helfen bei der Bestimmung der Baseline-Maßnahmen in Bezug auf ihre Gesundheit.

In einigen Fällen berücksichtigt die Pflegeeinschätzung nicht die typische Anamnese und das Interview, wenn die Priorisierung zeigt, dass sofortige Maßnahmen zum Erhalt der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs dringend erforderlich sind. Dies wird auch als Triage bezeichnet und wird in Notfallsituationen und in Notfallsituationen von Ärzten eingesetzt. Die Krankengeschichte wird durch ein persönliches Gespräch mit dem Klienten und / oder der Familie des Klienten dokumentiert. Wenn dringend eine fokussierte Beurteilung erforderlich ist, wird zuerst die offensichtliche oder beunruhigende Beschwerde behandelt. Dies ist besonders wichtig bei extremen Schmerzen.

Körperliche Untersuchung [ edit ]

Eine pflegerische Beurteilung umfasst eine körperliche Untersuchung: Beobachtung oder Messung von Anzeichen, die beobachtet oder gemessen werden können, oder Symptome wie Übelkeit oder Schwindel, das kann vom Patienten gefühlt werden.

Zu den verwendeten Techniken können Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion zusätzlich zu den "Vitalfunktionen" von Temperatur, Blutdruck, Puls und Atemfrequenz sowie weitere Untersuchungen der Körpersysteme wie des Herz-Kreislauf- oder Bewegungsapparates gehören. 19659038] Fokussierte Beurteilung [ edit ]

Neurovaskuläre Beurteilung [ edit ]

Die Krankenschwester führt eine neurovaskuläre Beurteilung durch, um die sensorische und muskuläre Funktion der zu bestimmen Arme und Beine zusätzlich zur peripheren Zirkulation. Die fokussierte neurovaskuläre Beurteilung umfasst die objektive Beobachtung von Impulsen, Kapillarnachfüllung, Hautfarbe und -temperatur sowie Empfindung. Bei der neurovaskulären Beurteilung werden die Messungen zwischen den Extremitäten verglichen. Eine neurovaskuläre Beurteilung ist eine Bewertung der Extremitäten zusammen mit sensorischer, zirkulatorischer und motorischer Funktion. ^[11]

Geistesstatus edit

Während der Bewertung werden Interaktionen und Funktion bewertet und dokumentiert. Diese spezifischen Punkte umfassen:

• Orientierung, Gedächtnis,
• Stimmung, Depression, Angst, Kohärenz, Halluzinationen, Illusionen, Einsicht
• Sprachmuster (Rate, Klarheit klappern)
• Pflege, Körperpflege, Angemessenheit der Kleidung
• verbale und taktile Reize, Bewusstseinsniveau und Wachsamkeit
• Haltung, Gang, Angemessenheit der Bewegungen

Schmerz [ edit ]

Schmerz wird nicht mehr als das fünfte Vital identifiziert Zeichen aufgrund der Prävalenz von Opioidmissbrauch und der Überregulierung narkotischer Schmerzmittel. Die Schmerzbewertung ist jedoch immer noch sehr wichtig. Die Beurteilung der Schmerzerfahrung eines Patienten ist eine entscheidende Komponente für ein wirksames Schmerzmanagement. Schmerz ist kein einfaches Gefühl, das leicht beurteilt und gemessen werden kann. Krankenschwestern sollten sich der vielen Faktoren bewusst sein, die das allgemeine Schmerzempfinden des Patienten und dessen Ausdruck beeinflussen können. Diese sollten während des Bewertungsprozesses berücksichtigt werden. Ein systematischer Prozess der Schmerzbewertung, -messung und -bewertung (Neubewertung) verbessert die Fähigkeit des Gesundheitsteams, dies zu erreichen. Der Schmerz wird auf seine provokativen und palliativen Assoziationen hin beurteilt; Qualität, Region / Strahlung, Schweregrad (numerische Skala oder bildliche Darstellung, Wong-Baker-Faces-Skala); und Zeit - des Beginns, der Dauer, der Häufigkeit und der Dauer von Provokations- und Entlastungsmaßnahmen.

Integument [ edit ]

Durchführung einer Augenuntersuchung durch Militärpfleger

• Haare: Menge, Lage, Verteilung, Textur
• Nägel: Form und Farbe, Präsenz von Clubbing
• Läsionen: Typ, Lage, Anordnung, Farbe der Läsionen, Drainage, Tiefe, Breite, Länge
• Textur, Feuchtigkeit, Farbe, Elastizität, Turgor

Kopf [ edit ]

Beurteilung der Kehle eines Kindes

• Kopfhaut, Gesichtssymmetrie, Empfindung
• Augen
  • acuity
  • Augenlider
  • Tränendrüsen
  • Conjunctiva
  • Sehfelder
  • periphere Sicht
  • Sclera
  • Größe, Form, Symmetrie, Pupillenreaktionen
  • Bewegung (kraniale Nerven)
• Ohren
  • Äußere Struktur
  • Innenohr
  • Trommelfell
  • Hören (Tonfrequenzen festgestellt)
• Zahnung ^[11]

Psychosoziale Beurteilung [] ]

Bauchpalpation eines Jungen

Bei einer psychologischen Untersuchung werden hauptsächlich die intellektuelle Gesundheit und die emotionale Gesundheit in Betracht gezogen. Die Beurteilung der kognitiven Funktion, die Prüfung auf Halluzinationen und Wahnvorstellungen, die Messung der Konzentrationsniveaus und die Untersuchung der Hobbys und Interessen des Klienten bilden eine intellektuelle Gesundheitsbewertung. Emotionale Gesundheit wird bewertet, indem beobachtet und gefragt wird, wie sich der Klient fühlt und was er als Reaktion auf diese Gefühle tut. Die psychologische Untersuchung kann auch die Wahrnehmungen des Klienten beinhalten (warum er der Meinung ist, dass er beurteilt wird oder überwiesen wurde, was er von dem Meeting erwartet). Religion und Glaube sind ebenfalls wichtige Punkte, die zu berücksichtigen sind. Das Erfordernis einer körperlichen Gesundheitsbewertung ist immer in jede psychologische Untersuchung einbezogen, um strukturelle Schäden oder Anomalien auszuschließen.

Sicherheit [ edit ]

• Umwelt ^[11]
• ambulante Hilfsmittel

Kulturelle Bewertung [ edit ]

Die Pflegekulturanalyse wird Faktoren identifizieren, die behindern oder erleichtern können die Implementierung einer Pflegediagnose. Kulturelle Faktoren haben einen großen Einfluss auf die Pflegeeinschätzung. Einige der Informationen, die während des Interviews erhalten wurden, umfassen:

• ethnische herkunft
• primäre sprache
• zweite sprache
• die notwendigkeit eines dolmetschers
• des wichtigsten unterstützungssystems des kunden
• familienwohnarrangements
• Wer ist der hauptentscheidungsträger in die Familie? Welche Rolle spielen die Familienmitglieder in der Familie
• Beschreiben Sie religiöse Überzeugungen und Praktiken
• Gibt es religiöse Anforderungen / Einschränkungen, die die Betreuung des Klienten einschränken?
• Wer in der Familie übernimmt die Verantwortung für die Gesundheitsprobleme? [19659023] Beschreiben Sie besondere gesundheitliche Überzeugungen und Praktiken:
• Wem sucht die Familie in der Not die ärztliche Hilfe an?
• Beschreiben Sie die übliche emotionale / verhaltensmäßige Reaktion des Klienten auf: Angst: Ärger: Verlust / Veränderung / Versagen: Schmerz: Angst:
• Beschreiben Sie alle Themen, die besonders sensibel sind oder über die der Kunde nicht diskutieren möchte (aufgrund kultureller Tabus):
• Beschreiben Sie alle Aktivitäten, an denen der Kunde nicht teilnehmen möchte (aufgrund kultureller Bräuche oder Tabus):
• Was sind die persönlichen Gefühle des Klienten in Bezug auf Berührung?
• Was sind die persönlichen Gefühle des Klienten in Bezug auf den Augenkontakt?
• Wie ist die persönliche Orientierung des Klienten an der Zeit? (Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft)
• Beschreiben Sie bestimmte Krankheiten, bei denen der Klient möglicherweise biokulturell anfällig ist (z. B. Bluthochdruck und Sichelzellenanämie bei * Afroamerikanern):
• Beschreiben Sie etwaige Nährstoffdefizite, bei denen der Klient biokulturell sein kann anfällig (z. B. Laktoseintoleranz bei amerikanischen Ureinwohnern und asiatischen Amerikanern)
• Gibt es vom Kunden angeforderte oder abgelehnte Nahrungsmittel aufgrund kultureller Überzeugungen im Zusammenhang mit dieser Krankheit (z. B. "heiße" und "kalte" Nahrungsmittel für lateinamerikanische Amerikaner und asiatische Amerikaner)

Bewertungswerkzeuge [ edit ]

Eine Reihe von Instrumenten und Werkzeugen wurde entwickelt, um Krankenschwestern bei ihrer Bewertungsrolle zu unterstützen. Dazu gehören: ^[17] der Index der Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, ^[18] der Barthel-Index, ^[19] die Crighton Royal-Bewertungsskala für Verhaltensweisen, ^[20] die Clifton-Bewertungsverfahren für ältere Menschen, ^[21] die allgemeine Gesundheit Fragebogen, ^[22] und der Zeitplan der geriatrischen psychischen Gesundheit. ^[23]

Andere Bewertungsinstrumente können sich auf einen bestimmten Aspekt der Behandlung des Patienten konzentrieren. Zum Beispiel behandeln der Waterlow-Score und die Braden-Skala das Risiko eines Patienten, ein Dekubitus (Dekubitus-Geschwür) zu entwickeln, die Glasgow-Coma-Skala misst den bewussten Zustand einer Person, und es gibt verschiedene Schmerzskalen, um das "fünfte Vitalzeichen" zu bewerten. .

Die Verwendung medizinischer Geräte wird routinemäßig zur Durchführung einer Pflegeprüfung eingesetzt. Dazu gehören das Otoskop, das Thermometer, das Stethoskop, das Stiftlicht, das Blutdruckmessgerät, der Blasenscanner, das Spekulum und die Augendiagramme. Neben der Befragung werden bei der Pflegeprüfung bestimmte Techniken zur Erfassung von Informationen wie Beobachtung, Auskultation, Palpation und Perkussion eingesetzt.

Siehe auch [ edit ]

Referenzen [ edit

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9. ^ Wilkin, D; Jolley D (1979). Verhaltensprobleme bei älteren Menschen in geriatrischen Stationen, psychogeriatrischen Stationen und Wohnheimen 1976–1978 . University Hospital of South Manchester.
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11. ^ Goldberg, D (1972). Die Erkennung einer psychiatrischen Krankheit mittels eines Fragebogens: eine Technik zur Identifizierung und Bewertung nicht psychotischer psychiatrischer Erkrankungen . Oxford: OUP. ISBN 0-19-712143-8.
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Bibliographie [ edit

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Zeitschriften [ edit ]

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Weiterführende Literatur [ edit ]

• Harkreader, Helen und Mary Ann Hogan. Grundlagen der Pflege: Fürsorge und klinisches Urteil. (2003) W B Saunders Co. ISBN 0-7216-0060-3

Externe Links [ edit