1leonkadende: Karotis-Endarteriektomie

Die Karotis-Endarteriektomie ( CEA ) ist ein chirurgischer Eingriff, der von Gefäßchirurgen durchgeführt wird, um das Schlaganfallrisiko durch Korrektur von Stenosen (Verengung) der Arteria carotis communis oder der A. carotis communis zu verringern. Die Endarteriektomie ist die Entfernung von Material an der Innenseite ( Ende (o) - ) einer Arterie.

Atherosklerose bewirkt, dass sich Plaque in den Wänden der Halsschlagader bildet, üblicherweise an der Gabelung, wo sich die Arteria carotis communis in die innere und die äußere Halsschlagader teilt. Die Plaquebildung kann das Arterienlumen verengen oder einschnüren, ein Zustand, der Stenose genannt wird. Durch den Bruch der Plaque kann sich in der Arterie ein Blutgerinnsel bilden. Ein Teil des gebildeten Blutgerinnsels bricht oft ab und wandert (embolisiert) durch die Arteria carotis interna in das Gehirn, wo es die Zirkulation blockiert und zum Tod des Hirngewebes führen kann, ein Zustand, der als ischämischer Schlaganfall bezeichnet wird.

Manchmal verursacht die Stenose zuerst vorübergehende Symptome (TIAs), bei denen vorübergehende Ischämie im Gehirn, im Rückenmark oder in der Netzhaut auftritt, ohne einen Infarkt zu verursachen. ^[1] Bei einer symptomatischen Stenose besteht innerhalb der nächsten 2 Tage ein hohes Schlaganfallrisiko. Die Richtlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) empfehlen, dass Patienten mit mittelgradiger bis schwerer (50–99% iger Blockierung) Stenose und Symptomen innerhalb von 2 Wochen eine "dringende" Endarterektomie erhalten sollten. ^[2] 19659002] Wenn die Plaque keine Symptome verursacht, haben die Patienten immer noch ein höheres Schlaganfallrisiko als die Allgemeinbevölkerung, jedoch nicht so hoch wie Patienten mit symptomatischer Stenose. Die Schlaganfallinzidenz einschließlich tödlicher Schlaganfälle liegt bei 1-2% pro Jahr. Die chirurgische Mortalität der Endarterektomie liegt zwischen 1 und 2% bis zu 10%. Zwei große randomisierte klinische Studien haben gezeigt, dass eine Karotisoperation mit einem Schlaganfall von 30 Tagen und einem Sterblichkeitsrisiko von 3% oder weniger von asymptomatischen Patienten mit ≥60% Stenose profitieren wird, von denen erwartet wird, dass sie mindestens 5 Jahre nach der Operation leben. ^[3]^[4] Chirurgen Uneinigkeit darüber, ob asymptomatische Patienten allein mit Medikamenten behandelt werden sollten oder operiert werden sollten. ^[5] ^[6]

Bei der Endarterektomie öffnet der Chirurg die Arterie und entfernt die Plaque . Die Plaque bildet und vergrößert sich in der inneren Schicht der Arterie oder des Endothels, daher der Name des Verfahrens, das einfach die Entfernung des Endothels der Arterie bedeutet. Ein neueres Verfahren, endovaskuläre Angioplastie und Stenting, führt einen Katheter von der Leiste, um den Aortenbogen und in die Halsschlagader. Der Katheter dehnt die Arterie mit einem Ballon aus und fügt einen Stent ein, um die Arterie offen zu halten. In mehreren klinischen Studien war die 30-Tage-Häufigkeit von Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod bei Stenting signifikant höher als bei der Endarteriektomie (9,6% vs. 3,9%). ^[7] ^[8]

Die von den National Institutes of Health (NIH) finanzierte Karotis-Revaskularisation-Endarterektomie versus Stenting-Studie (CREST) ^[9] berichtet, dass die Ergebnisse von Stents und Endarterektomie vergleichbar waren. In der European International Carotid Stenting Study (ICSS) ^[10] wurde jedoch festgestellt, dass Stents fast doppelt so häufig waren wie Komplikationen. ^[11]

Indikationen [ edit ]

Das Ziel von CEA ist das die nachteiligen Folgen einer Karotisstenose als Folge einer arteriosklerotischen Erkrankung, dh eines ischämischen Schlaganfalls, verhindern. Wie bei jeder prophylaktischen Operation ist eine sorgfältige Bewertung des relativen Nutzens und der Risiken des Verfahrens auf individueller Patientenbasis erforderlich. Das perioperative CEA-Risiko bei kombinierter 30-tägiger Mortalität und Schlaganfallrisiko sollte bei asymptomatischen Patienten <3% und bei symptomatischen Patienten ≤ 6% betragen. Symptomatische Patienten haben typischerweise entweder einen vorübergehenden ischämischen Angriff (TIA) oder einen leichten Schlaganfall, definiert als fokaler neurologischer Defekt, der eine Körperseite, die Sprache oder das Sehen betrifft. Asymptomatische Patienten haben eine Verengung der Halsschlagadern, haben jedoch keine TIA oder einen Schlaganfall erlebt.

Die Diagnose einer Karotisstenose wird mit Doppler-Ultraschalluntersuchungen der Halsarterien, der Magnetresonanzangiographie (MRA), der Computertomographie-Angiographie (CTA) oder der invasiven Angiographie diagnostiziert. Die Revaskularisation symptomatischer Stenosen hat im Vergleich zu asymptomatischen Läsionen einen viel höheren therapeutischen Index.

Die nordamerikanische symptomatische Karotis-Endarteriektomie-Studie (NASCET) und die Europäische Karotis-Chirurgie-Studie (ECST) sind beide große randomisierte Klasse-1-Studien, die dazu beigetragen haben, aktuelle Indikationen für eine Karotis-Endarterektomie bei symptomatischen Patienten zu definieren. Das NASCET stellte fest, dass bei sechs behandelten Patienten ein schwerer Schlaganfall nach zwei Jahren (dh eine zur Behandlung von (NNT) von sechs Jahren erforderliche) Anzahl bei symptomatischen Patienten mit einer Stenose von 70–99% verhindert werden sollte, wobei die prozentuale Stenose als definiert wurde: ^[12]

Prozent Stenose = (1 - (minimaler Durchmesser) / (poststenotischer Durchmesser)) × 100%.

Symptomatische Patienten mit einem weniger schweren Karotisverschluss (50–69%) hatten einen geringeren Nutzen mit einer NNT von 22 at fünf Jahre (Barclay). Darüber hinaus wirkt sich die Komorbidität negativ auf das Ergebnis aus. Patienten mit mehreren medizinischen Problemen haben eine höhere postoperative Mortalitätsrate und profitieren daher weniger von dem Eingriff. Um den größtmöglichen Nutzen zu erzielen, sollten die Patienten kurz nach einer TIA oder einem Schlaganfall operiert werden, vorzugsweise innerhalb der ersten 2 Wochen.

Bei asymptomatischen Patienten (ohne TIA oder Schlaganfall) fand die europäische Studie zur asymptomatischen Karotisoperation (ACST), dass auch asymptomatische Patienten von dem Verfahren profitieren können, jedoch nur für die Gruppe mit einer hochgradigen Stenose. Der Schlüssel zur Abschätzung des potenziellen Nutzens einer Revaskularisierung bei asymptomatischen Patienten ist das Verständnis der natürlichen Vorgeschichte der Erkrankung, einschließlich des jährlichen Schlaganfallsrisikos. Die meisten stimmen darin überein, dass das jährliche Schlaganfallrisiko bei Patienten mit asymptomatischer Karotiserkrankung zwischen 1% und 2% liegt, obwohl einige Patienten ein höheres Risiko haben, wie beispielsweise Patienten mit ulzerierten Plaques. In randomisierten Studien mit CEA im Vergleich zur medikamentösen Therapie wurde gezeigt, dass der Schlaganfall durch einen chirurgischen Eingriff reduziert wird, aber der Nutzen erscheint mehrere Jahre nach der Operation nicht als Nettogewinn. Dies liegt daran, dass bei den operativen Patienten perioperative Komplikationen (Schlaganfall und Tod) auftreten. Je länger erwartet wird, dass ein Patient nach der Operation lebt, desto größer ist der operative Nutzen.

In der Regel muss davon ausgegangen werden, dass asymptomatische Patienten mindestens 5 Jahre nach der Operation überleben müssen, um das Risiko einer Operation in Kauf zu nehmen. ^[13] Die derzeitige Best Practice schränkt die Operation der asymptomatischen Karotisstenose bei Patienten mit ≥70% Karotisstenose ein Eine Operation kann mit einem Risiko von ≤3% perioperativer Komplikationen durchgeführt werden. ^[13]

Kontraindikationen [ edit ]

Das Verfahren ist nicht erforderlich, wenn:

Es liegt eine vollständige Obstruktion der A. carotis interna vor (da die Behandlung chronischer Okklusion nicht von Nutzen ist).
Der Patient hatte zuvor einen vollständigen hemisphärischen Schlaganfall auf der ipsilateralen und vollständigen zerebrovaskulären Territoriumseite mit schweren neurologischen Defiziten (NIHSS> 15). weil es kein Hirngewebe gibt, das für weitere Schäden gefährdet ist.
Patient, der vom Chirurgen oder Anästhesisten aufgrund von Komorbiditäten für die Operation als ungeeignet erachtet wird.

Zu den hohen Risikokriterien für CEA gehören die folgenden:

Alter ≥80 Jahre.
Herzinsuffizienz der Klasse III / IV.
Angina pectoris der Klasse III / IV.
Linke Haupt- oder Mehrgefäßkrankheit der Herzkranzgefäße.
Notwendigkeit einer Operation am offenen Herzen 30 Tage.
linksventrikuläre Ejektionsfraktion von ≤ 30%.
kürzlich (≤ 30 Tage) Herzinfarkt.
schwere Lungenerkrankung oder COPD.
schwere Niereninsuffizienz.
C2) oder intrathorakale Läsion.
Vorhergehende radikale Halsoperation oder Strahlentherapie.
Verschluss der kontralateralen Karotisarterie.
Vorher ipsilaterale CEA.
Contralaterale Larynxnervenverletzung.
Tracheostoma.
19659012] [ edit ]

Die Illustration zeigt eine Karotisendarterektomie

Auf der Mittellinie des M. sternocleidomastoid wird ein Schnitt gemacht. Der Schnitt ist zwischen 5 und 10 cm lang. Die inneren, allgemeinen und äußeren Halsschlagadern werden sorgfältig identifiziert, mit Gefäßschleifen kontrolliert und geklemmt. Das Lumen der A. carotis interna wird geöffnet und die atheromatöse Plaquesubstanz entfernt. Die Arterie wird mit Naht und einem Pflaster verschlossen, um das Lumen zu vergrößern. Es wird eine Hämostase erreicht und die darüberliegenden Schichten mit Naht geschlossen. Die Haut kann mit Naht geschlossen werden, die sichtbar oder unsichtbar (resorbierbar) sein kann. Viele Chirurgen setzen einen temporären Shunt ein, um die Blutversorgung des Gehirns während des Verfahrens sicherzustellen. Das Verfahren kann unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Letzteres ermöglicht eine direkte Überwachung des neurologischen Status durch intraoperativen verbalen Kontakt und Prüfung der Griffstärke. Bei einer Vollnarkose müssen indirekte Methoden zur Beurteilung der zerebralen Perfusion angewendet werden, z. B. Elektroenzephalographie (EEG), transkranielle Doppler-Analyse und Überwachung des Stumpfdrucks der Halsschlagader. Gegenwärtig gibt es keine guten Belege für einen signifikanten Unterschied zwischen der Lokalanästhesie und der Allgemeinanästhesie.
Minimalinvasive Verfahren wurden entwickelt, indem Katheter durch die Oberschenkelarterie durch die Aorta geführt wurden, dann ein Ballon aufgeblasen wurde, um die Halsschlagader zu erweitern, mit einem Drahtgeflechtstent und einer Vorrichtung, um das Gehirn vor einer Embolisierung von Plaque zu schützen Material. Die FDA hat 7 Karotis-Stentsysteme als sicher und wirksam bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Komplikationen bei Karotisoperationen und 1 Karotis-Stentsystem für Patienten mit durchschnittlichem oder normalem Risiko für Karotisoperationen zugelassen. Die SAPPHIRE-Studie an Patienten mit hohem chirurgischem Risiko für Karotisoperationen zeigte im Vergleich zu Karotisoperationen eine Nichtunterlegenheit beim Karotis-Stenting. ^[14] Die CREST-Studie, die größte Studie, die Karotisoperationen mit Karotis-Stenting vergleicht, ergab, dass Karotisartententing resultierte bei einer Schlaganfallrate von 6,4% im Vergleich zu 4,7% bei der Endarteriektomie nach 4 Jahren. Eine Karotis-Endarteriektomie war jedoch mit einer etwas höheren Rate von Myokardinfarkten um die Zeit des Verfahrens verbunden (2,3% gegenüber 1,1%). Obwohl sich der zusammengesetzte Index der Studie, einschließlich Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt, zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant unterscheidet, war der Herzinfarkt mit einem geringeren Einfluss auf die Lebensqualität im Vergleich zu einem Schlaganfall nach einem Jahr verbunden. ^{[15] [15]}
Es ist der Konsens der Experten auf diesem Gebiet, dass das Stenting der Carotisarterie als Option für Patienten mit hohem Risiko betrachtet werden sollte, die eine Revaskularisation der Carotisarterie zur Verhinderung eines Schlaganfalls benötigen. ^[16]^[17]

Komplikationen [ edit ]

Damit Patienten von einer Revaskularisation profitieren können, muss die Komplikationsrate des Chirurgen (30 Tage Schlaganfall und Tod) bei asymptomatischen Patienten ≤ 3% und bei symptomatischen Patienten ≤ 6% liegen. Andere chirurgische Komplikationen umfassen die Blutung des Wundbetts, die potenziell lebensgefährlich sein kann, da eine Schwellung des Halses aufgrund eines Hämatoms die Luftröhre komprimieren kann. In seltenen Fällen kann der hypoglossale Nerv während der Operation beschädigt werden. Dies führt wahrscheinlich zu Faszikulationen auf der Zunge und Lähmungen der betroffenen Seite: Beim Herausstrecken der Zunge des Patienten tritt die Zunge des Patienten zur betroffenen Seite hin ab. Eine weitere seltene, aber möglicherweise schwerwiegende Komplikation ist das Hyperperfusionssyndrom wegen der plötzlichen Zunahme der Durchblutung des distalen bis zur Stenose führenden Gefäßsystems. ^[18]

History [ edit ]

Das Endarterektomieverfahren wurde entwickelt und zuerst durchgeführt von dem portugiesischen Chirurgen Joao Cid dos Santos im Jahr 1946, als er an der Universität von Lissabon eine verschlossene oberflächliche Oberschenkelarterie operierte. Im Jahr 1951 reparierte ein argentinischer Chirurg einen Verschluss der Halsschlagader mit einem Bypass-Verfahren. Die erste Endarteriektomie wurde um 1953 von Michael DeBakey im Methodist Hospital in Houston, TX, erfolgreich durchgeführt, obwohl die Technik in der medizinischen Literatur erst 1975 beschrieben wurde. ^[19] Der erste in der medizinischen Literatur erfasste Fall war in The Lancet im Jahr 1954; ^[19]^[20] Der Chirurg war Felix Eastcott, ein Beraterchirurg und stellvertretender Direktor der chirurgischen Abteilung im St. Mary's Hospital, London, UK. ^[21] Das Verfahren von Eastcott war keine strenge Endarterektomie, wie wir sie heute verstehen. Er entfernte den erkrankten Teil der Arterie und stellte dann die gesunden Enden wieder zusammen. ^{Zitat benötigt} Seitdem hat sich der Nachweis für seine Wirksamkeit in verschiedenen Patientengruppen gesammelt. Im Jahr 2003 wurden in den USA fast 140.000 Karotis-Endarterektomien durchgeführt. ^{Zitat erforderlich ]}

Referenzen [
1. Easton, JD; Saver, J. L .; Albers, G. W .; Alberts, M. J .; Chaturvedi, S .; Feldmann, E .; et al. (2009). Definition und Bewertung transienter ischämischer Angriffe: Ein wissenschaftliches Statement für Angehörige der Gesundheitsberufe von der American Heart Association / dem American Stroke Association Stroke Council, dem Rat für kardiovaskuläre Chirurgie und Anästhesie, dem Rat für kardiovaskuläre Radiologie und Intervention, dem Rat für kardiovaskuläre Pflege und dem Interdisziplinären Rat über periphere vaskuläre Erkrankungen: Die American Academy of Neurology bekräftigt den Wert dieser Aussage als pädagogisches Instrument für Neurologen. " Schlaganfall . 40 (6): 2276–2293. doi: 10.1161 / STROKEAHA.108.192218. ISSN 0039-2499.
2. ^ Drug-Therapie gewinnt den Schlaganfall, THOMAS M. BURTON, Wall Street Journal, 3. März 2009. Laymans Zusammenfassung der Chirurgie vs. medikamentöse Debatte.
3. Karotis-Stenting vs. Endarterektomie: Längerfristige Ergebnisse JournalWatch General Medicine
4. ^ Sidawy AN, Zwolak RM , White RA, Siami FS, ML Schermerhorn, Sicard GA (2009). "Risikoangepasste 30-Tage-Ergebnisse von Karotis-Stenting und Endarterektomie: Ergebnisse aus dem SVS Vascular Registry". Journal of Vascular Surgery . 49 (1): 71–9. Doi: 10.1016 / j.jvs.2008.08.039. PMID 19028045.
5. ^ Carotis-Revaskularisation Endarterektomie versus Stenting-Studie (CREST) ClinicalTrials.gov.
6. Carotidarterien-Stenting im Vergleich zur Endarteriektomie bei Patienten mit symptomatischer Carotidstenose (International Carotid Stenosis) Zwischenanalyse einer randomisierten kontrollierten Studie Internationale Carotis-Stenting-Studie Ermittler The Lancet, 26. Februar 2010 doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 60239-5
7. ^ Studie zeigt Stents als wirksam bei der Verhinderung von Schlaganfällen von RONI CARYN RABIN New York Times, 26. Februar 2010.
8. ^ Barnett HJ; Taylor DW; Eliasziw M; et al. (November 1998). "Vorteil der Karotis-Endarteriektomie bei Patienten mit symptomatischer mittelschwerer oder schwerer Stenose. North American Symptomatic Carotid Endarterektomy Trial Collaborators". Das New England Journal of Medicine . 339 (20): 1415–1425. doi: 10.1056 / NEJM199811123392002. PMID 9811916.
9. ^ ^a ^b American Academy of Neurology (Februar 2013), "Fünf Dinge, die Ärzte und Patienten in Frage stellen sollten", Wahl Klugerweise: eine Initiative der ABIM Foundation American Academy of Neurology abgerufen 1. August 2013
10. ^ Yadav JS; Wholey MH; Kuntz RE; et al. (Oktober 2004). "Geschützte Carotisarterien-Stenting gegen Endarterektomie bei Hochrisikopatienten". N. Engl. J. Med . 351 (15): 1493–1501. doi: 10.1056 / NEJMoa040127. PMID 15470212.
11. ^ Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G. ua (19459011) (2010). "Stenting versus Endarteriektomie zur Behandlung der Karotisstenose". N Engl J Med . 363 : 11–23. doi: 10.1056 / NEJMoa0912321.
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Friday, April 7, 2017

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